Обязательное медицинское страхование и что в него входит

Любой гражданин Российской Федерации имеет право на бесплатное лечение в случае болезни. Для этого нужен полис обязательного медицинского страхования (ОМС) Где его оформить и что о нем нужно знать? Об этом читайте ниже.

Что такое полис ОМС?

Полис ОМС – это документ-подтверждение, наличия медицинской страховки дающей право получения бесплатной медицинской помощи на всей территории РФ. Полис бывает 3 видов: старого образца, единого образца и единого образца в электронном виде (выглядит как пластиковая карта), все они являются действующими.

Ежегодно государством утверждается базовая и территориальная программа государственных гарантий. В территориальную программу входят дополнительные услуги, которые не прописаны в базовом перечне. Узнать, что входит в программу Челябинской области, можно на сайте территориального фонда.

Основная программа ОМС:

• диагностика организма (диспансеризация)
• амбулаторное или стационарное лечение
• профилактическая разновидность помощи
• вакцинация
• приобретение медикаментов по льготным ценам
• диспансерное наблюдение несовершеннолетних детей
• ведение беременности

В перечень бесплатных медицинских услуг входит: первичная медико-санитарная помощь (посещение врача терапевта, узких специалистов, в том числе вызовы на дом), скорая медицинская помощь (травмпункт, вызов неотложки), специализированная и высокотехнологическая медицинская помощь – например, аудиологический скрининг, экстракорпоральное оплодотворение – ЭКО.

На что гражданин имеет право?

• На бесплатную диспансеризацию

В настоящий момент из-за проблем, связанных с коронавирусной инфекцией действуют ограничения на прохождение медицинского обследования гражданами старше 65 лет. Остальные же владельцы полиса ОМС в возрасте от 18 до 39 лет могут проходить диспансеризацию каждые три года, а с 40 лет – каждый год. Кроме диспансеризации, существует еще бесплатный профилактический осмотр – сокращенный вариант диспансеризации. Его можно проходить раз в год людям даже моложе 40 лет.

В 2021 году пройти диспансеризацию могут граждане следующих годов рождения: 2003, 2000, 1997, 1994, 1991, 1988, 1985, 1982, 1981, 1980, 1979, 1978, 1977, 1976, 1975 и так далее до 1957 года рождения.

! Вы можете ускорить прохождение диспансеризации, заполнив анкету на сайте «Профилактический осмотр».

! По всем вопросам, связанным с прохождением диспансеризации, застрахованные лица могут обращаться в свою страховую компанию и в единый контакт-центр в сфере ОМС Челябинской области по телефону 8-800-300-10-03 (круглосуточно).

• На бесплатное получение стоматологических услуг

На какие бесплатные стоматологические услуги в государственном медицинском учреждении вы имеете право можно узнать, позвонив в свою поликлинику или в государственную стоматологию. За какой стоматологией вас закрепил горздрав, можно узнать в приказе «О порядке маршрутизации взрослого населения города Челябинска для оказания бесплатной стоматологической помощи».

• Бесплатно получать лекарства, внесенные в перечень жизненно необходимых лекарственных препаратов, который каждый год утверждает Правительство РФ.
• На выбор медицинской организации

Владелец полиса вправе один раз в год менять медицинскую организацию для получения первичной медико-санитарной помощи или чаще, если сменилось место жительства. Также возможно (не чаще раза в год) самостоятельно выбрать участкового врача, у которого хотелось бы наблюдаться, предварительно заручившись его согласием (подробнее о порядке выбора врача и медицинской организации).

• На бесплатное возмещение ущерба, нанесенного медицинскими учреждениями во время лечения либо диагностики организма.

Какие процедуры нельзя получить бесплатно

• консультации специалистов, медицинское освидетельствование, проведение экспертиз без назначения, лечащего врача
• зубное протезирование (за исключением лиц, для которых оно предусмотрено действующим законодательством)
• услуги косметолога
• диагностику, исследования, процедуры, консультации, лечение, наблюдение, проводимые на дому (кроме случаев, когда пациент по состоянию здоровья и характеру заболевания не в состоянии посетить медицинское учреждение)
• прививки, не входящие в государственную программу
• экспертизы или судебные освидетельствования
• лечение в санатории (исключения: больные пенсионеры и дети, лечение в специализированных санаториях)
• пребывание в палате повышенной комфортности, дополнительные сервисные услуги, индивидуальный пост медицинского работника, уход и дополнительное питание, телефон, телевизор и т. п.
• лечение сексологической патологии
• лечение и обследование по сопутствующему заболеванию при отсутствии обострения, не влияющего на степень тяжести течения основного заболевания
• анонимные медицинские услуги (кроме случаев, предусмотренных законодательством РФ)
• нельзя приобрести лекарственные средства или аппараты медицинского назначения, не проходя лечение в стационаре

Как получить полис ОМС?

Для оформления полиса ОМС нужно выбрать страховую медицинскую организацию, работающую в сфере ОМС, приехать в нее и подать заявление с приложением следующих документов: (перечень страховых организаций можно посмотреть на сайте территориального фонда ОМС).

Для детей от рождения и до 14 лет:

• свидетельство о рождении
• страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (СНИЛС)

Для граждан старше 14 лет:

• Паспорт гражданина РФ
• СНИЛС

На время изготовления полиса ОМС выбранная страховая организация выдает временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное получение медицинской помощи при наступлении страхового случая.

Один раз в год, но не позднее 1 ноября текущего года застрахованное лицо имеет право сменить страховую организацию. Так же полис придется заменить при смене фамилии или места жительства.

Если вы считаете, что ваши права нарушены

Если в государственной поликлинике или больнице отказываются бесплатно предоставлять услуги, предусмотренные полисом ОМС, то вы вправе потребовать от медицинского работника отказ в письменном виде. Обратиться с жалобой на медицинскую организацию можно в территориальный или федеральный Фонд обязательного медицинского страхования, или в Министерство здравоохранения. Также в любой спорной ситуации можно получить консультацию, позвонив по телефону, указанному в страховом полисе, либо по бесплатному номеру «горячей» линии Челябинского областного фонда ОМС: 8-800-300-1-003.

 

Законодательная база ОМС

• Федеральный закон об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации
• Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ
• Постановление Правительства Челябинской области от 29.12.2020 г. № 758-П «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Челябинской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов»
• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.03.2019 г. № 124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения»
• Информация Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 2 апреля 2019 г. «Федеральный фонд ОМС и Всероссийский союз страховщиков напоминают, что застрахованные лица в сфере ОМС имеют право на выбор или смену поликлиники»
• Полис обязательного медицинского страхования: возможности и порядок получения
• Перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой
• Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно

 

Полезная информация:

• Нарушение права на получение медицинской помощи
• Защита прав застрахованных в системе ОМС
• Порядок выбора врача и медицинской организации

 

Адреса и контактные телефоны:

• Министерство здравоохранения Челябинской области
  Адрес: ул. Кирова, 165
  Телефон: 263-52-62

• Территориальный орган Росздравнадзора по Челябинской области
  Адрес: пл. МОПРа, 8а, к.31
  Телефон: 263-21-22

• Управление Роспотребнадзора по Челябинской области
  Адрес: ул. Елькина, 73
  Телефон: 263-64-90, 261-54-65

• Управление здравоохранения Администрации г. Челябинска
  Адрес: ул. Свободы, 145.
  Телефон: 263-10-75

 

Источники:

1. История создания и развития службы по борьбе с незаконным оборотом наркотиков в России. – Текст: электронный // Министерство внутренних дел по республике Карелия: [сайт] – URL: https://clck.ru/H2jaM (10.03.2021).
2. Перечень бесплатных услуг по полису ОМС на 2021 год. – Текст: электронный // ОМС полис. Информационный портал: [сайт]. – URL: https://omspolisy.ru/articles/chto-vkhodit-v-oms-v-2021-godu (17.03.2021).
3. Какие услуги не покрывает ОМС? – Текст: электронный // sravni.ru: [сайт]. – URL: https://www.sravni.ru/q/kakie-uslugi-ne-pokryvaet-oms-19560/ (17.03.2021).
4. Порядок оформления полиса ОМС, выбора и замены страховой медицинской организации. – Текст: электронный // Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области: [сайт]. – URL: http://foms74.ru/page/oformlenie_polisa_oms (17.03.2021).

 

Е. Лисина